Det kom inn en god del kommentarer og spørsmål i løpet av webinaret om sepsis-retningslinjene 16. februar. Per Espen Akselsen, faglig leder ved KAS og redaktør for Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus, har utarbeidet svarene nedenfor.

 

Hvorfor ble luftveisinfeksjoner og hud/bløtvevs-infeksjoner tatt ut av sepsis-kapittelet? Skal de dekkes av egne respektive kapitler?
Svar: Det er utfordrende å koordinere dette når kapitlene i retningslinjen oppdateres hver for seg, og publiseres fortløpende. Fagnettverket for Hud- og bløtdelsinfeksjoner vil lage anbefalinger for sepsis med utgangspunkt i hud eller bløtdeler, og sepsis-fagnettverket vil få dette til gjennomsyn og kommentering før publisering. Da retningslinjene for nedre luftveisinfeksjoner ble publisert var det ikke enighet om definisjonene av sepsis, og en endte opp med «Samfunnservervet pneumoni, svært alvorlig», som i praksis vil være veldig likt med en anbefaling for «Samfunnservervet sepsis med mistenkt utgangspunkt i luftveier». Ved videre løpende oppdatering (påbegynnes høsten 2022, nedre luftveisinfeksjoner vil være et av de første kapitlene), vil vi satse på å samstemme dette tilsvarende som for Hud og bløtdeler.

 

Mye godt arbeid her. Min hovedbekymring er at det er lagt inn mange forbehold om bruk av aminoglykosider. Det er forbehold om bruk hos eldre. Hva menes med eldre?
Svar: Det er ikke noen entydig definisjon av «eldre», og en rent kronologisk definisjon som f.eks. over 65 år gir liten mening pga variasjon mellom individer. En må vurdere alder ut fra skrøpelighet, og kjent eller sannsynlig nyresvikt eller annen organsvikt. Dette må igjen vurderes opp mot indikasjonen for å gi aminoglykosid i det enkelte tilfelle, og om det finnes likeverdige alternativer.

 

Regnes sepsis oppstått i sykehjem som samfunnservervet? Det er vel mer resistente bakterier der enn hos hjemmeboende
Svar: I Norge har vi (i retningslinjen for antibiotika i primærhelsetjenesten) landet på at pneumoni oppstått i sykehjem skal behandles som samfunnservervet pneumoni. For luftveisbakterier er det ikke holdepunkter for at f.eks. forekomsten av penicillinresistente pneumokokker skulle være høyere, eller at H. influenzae skulle være mer resistent. For urinveisinfeksjoner mangler vi nyere oversikter over resistensforhold i sykehjem. I NORM-rapporten for 2012 sammenlignet en resistens hos E coli i urinprøver fra ulike settinger, og resistens var lavest i prøvene fra sykehjem, sammenlignet med sykehus, poliklinikk og allmennpraksis. For sepsis oppstått i sykehjem tenker jeg derfor at den som hovedregel kan behandles som samfunnservervet. Hvis det har vært nylig sykehusopphold må en vurdere i hvilken grad dette tilsier at det må dekkes bredere, dvs. følge anbefalingene for sykehuservervet. Faktorer som trekker i den retning vil være at oppholdet/behandlingen er nylig, evt. pågående, at oppholdet har vært langvarig, at det er gitt bredspektrede antibiotika eller at det er gitt avansert eller svært inngripende behandling.

 

Finnes det en definisjon av høy risiko ESBL? Eller er det definert som «kjent bærerskap». Er det hensiktsmessig og også ta med noe om andre MDR-mikrober, f.eks. pasienter med kjent MRSA-bærerskap?
Svar: Godt poeng. Vi har sett at det er behov for en presisering av hva vi mener med risiko for ESBL, dette er skrevet litt ulikt i de ulike kapitlene. Vi har laget en formulering som vi tenker å gjenbruke (legges inn som punkt under «Praktisk» der vi har egen anbefaling for «risiko for ESBL»): Vurdering av risiko for infeksjon med ESBL eller andre multiresistente bakterier: Pasienter med kjent kolonisering/infeksjoner med multiresistente mikrober siste 12 måneder (for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales spp.) antas å ha høy risiko. Reiseaktivitet til land med høy forekomst av slike mikrober vektlegges også.
Når det gjelder MRSA vil det være aktuelt ved kjent kolonisering, men dette gjelder ikke mange pasienter, og retningslinjen er ikke ment å gi anbefalinger for enhver situasjon. Forekomsten av MRSA i Norge er svært lav, under 2 % av S. aureus-isolater fra blodkultur er MRSA, og forekomst av infeksjoner forårsaket av MRSA har ikke økt nevneverdig de siste ti årene (NORM-rapport 2020)

 

Det viktigste man gjør ved sepsis er raskt bakteriedrap, og der er gentamycin kjent for å være blant de beste. Om ikke annet burde man ha rom for å gi det som første dose.
Svar: Er litt usikker på hva som menes her. Retningslinjen anbefaler kombinasjonsregime med gentamicin til pasienter uten kjent kronisk nyresvikt, og med lav risiko for utvikling av akutt nyreskade. Etter min oppfatning vil det gjelde en stor andel av pasientene.

 

Hva har dere regnet som den tyngste skålen på vekten med hensyn på mindre bruk av aminoglykosider, effekt eller sikkerhet?
Svar: Igjen litt usikker på hva som menes med spørsmålet. Begge hensyn er veid opp mot hverandre, og har vært grundig diskutert i fagnettverket. Pasienter med sepsis og mistenkt sepsis er en svært heterogen gruppe, og derfor endte vi opp uten én standardbehandling, men valgte å ta inn korte forutsetninger for bruk av de ulike alternativene. Dette er utdypet nærmere under «Praktisk» og «Begrunnelse» i høringsutkastet.

 

Er det holdepunkt for at en enkeltdose aminoglykosid forverrer eller fører til nyresvikt ved septisk sjokk?
Svar: Kunnskapsgrunnlaget her er mangelfullt, og kontrollerte randomiserte studier mangler. Vurderingen som ligger til grunn for at en valgte å ikke anbefale aminoglykosid er redegjort for under «Begrunnelse» i anbefalingen for septisk sjokk i høringsutkastet, og ender opp med: Konklusjonen blir at det er vanskelig å finne evidens for hvilken plass tillegg av aminoglykosider til bredspektret antibiotika har ved behandling av septisk sjokk.
En norsk, prospektiv randomisert studie på denne problemstillingen ville være kjærkommen.

 

Ved sepsis og kjent kronisk nyresvikt er det kontraindisert med aminoglykosid uavhengig av nyrefunskjon (eGFR)?
Svar: Det er nok ikke en absolutt kontraindikasjon. Doseringstabeller har forslag til gentamicin-dosering ned til svært redusert nyrefunksjon. I vanlig praksis tenker jeg det er rimelig å ta utgangspunkt i eGFR 50, som angis som skillet mellom normal og nedsatt i OUS sin tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon . Som nevnt i et annet svar vil dette også avhenge av hvor sterk indikasjonen for gentamicin er, hvor sterk kontraindikasjonen er, og i hvilken grad det er alternativer, og hvilke ulemper de måtte ha.

 

Hvorfor benytter man ikke kategorisering i henhold til reviderte «survival sepsis campaign» der det kategoriseres til 1) septisk sjokk og høy sannsynlighet for sepsis og 2) mistenkt sepsis uten septisk sjokk. Hvilken kategorisering man bruker har stor betydning for anbefaling.
Svar: Godt poeng. Oppdateringen av SSC ble publisert når arbeidet med sepsis-kapittelet i praksis var ferdigstilt til høring. Vi vil ta med oss om/når denne inndelingen evt. kan innarbeides i kapittelet. Send det gjerne inn som høringsuttalelse hvis du ikke allerede har gjort det.

 

Publisert 23. februar 2022