Veileder for antibiotikabruk i KAD-enheter (Kommunale akutte døgnplasser) – Antibiotika.no

Veileder for antibiotikabruk i KAD-enheter (Kommunale akutte døgnplasser)

MRK: Dette er kun et foreløpig utkast. Prosessen med å få godkjent retningslinjen er under bearbeiding ved Helse og omsorgsdepartementet (HOD).

 

Forankring/myndighetskrav

Forskrift om smittevern i helsetjenesten slår fast at alle institusjoner som omfattes av forskriften skal ha infeksjonskontrollprogram, og § 2-2 sier bl. a. at det skal inneholde skriftlige retningslinjer for antibiotikabruk i virksomheten.

Om veilederen

Alle kommuner skal ha tilbud om KAD (kommunale akutte døgnplasser). En betydelig andel av pasientene som ligger i KAD-senger er aktuelle for antibiotikabehandling, og det er behov for retningslinjer. Helsedirektoratet utgir i samarbeid med Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) og Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten (KAS), nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i hhv primærhelsetjenesten og sykehus. Helsemyndighetene har bedt ASP utarbeide retningslinjer for antibiotikabruk i KAD.

KAD er verken sykehus eller allmennpraksis, men arbeidsgruppen vurderer at terapivalgene må baseres på de kunnskapsbaserte nasjonale retningslinjene for primærhelsetjenesten og sykehus. Det er ikke gjennomførbart å lage egne terapivalg for KAD, både fordi kunnskapsgrunnlaget for KAD er svært beskjedent, og fordi KAD er ulikt organisert rundt om i landet med forskjellige pasientkategorier. Valg av behandling vil i stor grad styres av hvor alvorlig/akutt tilstanden er, og en må velge mellom peroral og parenteral behandling. Det er en forutsetning at diagnostikk og behandling skal gjennomføres etter allmennmedisinske prinsipper og arbeidsmetoder.

Diagnostisk kapasitet på KAD-avdelinger

Målsettingen med en god og tilstrekkelig infeksjonsdiagnostikk er både å gi adekvat antibiotikabehandling til dem som trenger det, og minske bruken av bredspektret antibiotika. Denne retningslinjen baserer seg på at KAD-avdelinger skal kunne diagnostisere og behandle aktuelle infeksjoner som ellers ville blitt behandlet i spesialisthelsetjenesten. For dette trenger KAD, i tillegg til klinisk kompetanse samtlige dager i uken, adekvat utstyr og samarbeidsrutiner for å diagnostisere og følge behandlingsforløpene hos hver pasient.

Eksempel på slikt utstyr er blærescanner eller kateter for avdekking av resturin, røntgen thorax med svar innen 12 timer, rutiner for å levere og få dyrkningssvar på kliniske prøver uten opphold i helger, samt svar på lever- og gallefunksjonsprøver (ALAT, ASAT, ALP, Bilirubin) innen ett døgn. Gentamicin og andre aminoglykosider er viktige parenterale antibiotika med effekt mot gramnegative bakterier, er lite resistensdrivende, og inngår i mange av anbefalingene i sykehusretningslinjen. De har smalt terapeutisk vindu og risiko for bivirkninger ved bruk utover 1-2 dager. Trygg bruk forutsetter mulighet for serumkonsentrasjonsmålinger. For sikker diagnostikk trengs videre mulighet til bildediagnostikk av urinveier (ultralyd eller CT) innen 1-2 døgn, og blodgassapparat for gradering og behandling av pasienter med respirasjonsproblemer som f. eks ved KOLS forverring.

Sykdommene

Pneumoni

  • Diagnostikk
    • Klinikk
      • Hoste, ekspektorat, feber, nedsatt allmenntilstand. Forvirring og/eller ny oppstått falltendens kan være dominerende symptom hos eldre.
      • Hos pasienter med mistenkt pneumoni kan klinisk alvorlighetsgrad vurderes ved CRB-65 skår (1 poeng for hver):
        • forvirring
        • respirasjonsfrekvens > 30/min
        • systolisk blodtrykk < 90 mm Hg eller diastolisk < 60 mm Hg
        • alder 65 år eller eldre
      • CRB-65 skår 3 gir økt mortalitet, og sykehusinnleggelse bør derfor overveies. Skår 4 gir høy mortalitetsrisiko, og pasienten bør innlegges med rask transport. Skårer pasienten 0, 1 eller 2 poeng, og øvrig klinisk undersøkelse taler for pneumoni, er hjemmebehandling førstevalg.
      • En systematisk undersøkelse med vekt på vitale parametere og kriteriebasert sepsisvurdering, SIRS, (systemisk inflammatorisk respons).
        • temperatur > 38 °C eller < 36 °C
        • puls > 90/min (obs. pasienter som bruker betablokker)
        • respirasjonsfrekvens > 20/min (eller PaCO2 < 4,3 kPa ved arteriell syre/base)
        • endring av hvite blodlegemer: LPK > 12 eller < 4 (×109/L)
    • Luftveisprøver
      • Vurdere dyrkning av ekspektorat.
      • Ved mistanke om atypisk pneumoni (M. pneumoniae og C. pneumoniae) tas penselprøve i nasofarynks til PCR. Aktuelt i den katarrhale fasen.
      • Influensa hurtigtest eller nasofarynksprøve til PCR. Aktuelt på vinterstid. Svartid 1-2 døgn.
    • Blodprøver
      • CRP (ofte moderat forhøyet 50 – >200)
      • LPK (leukocytose)
      • Kreatinin (vurdering av alvorlighetsgrad, behov for væske og valg av antibiotika)
      • Blodkultur (før oppstart antibiotika og ved temperatur >38 °C i forløpet)
    • Urinprøver
      • Pneumokokkantigen i urin
    • Andre undersøkelser (røntgen thorax, pulsoksymetri)
  • Pneumoni, peroral behandling
  • Pneumoni, parenteral behandling
  • Pneumoni, sykehuservervet, parenteral behandling
  • Sepsis behandling
  • Væskebehandling: 1-2L NaCl/Ringer-acetat. Ved hjertesvikt, NaCl 100 ml/t
  • Tilleggs-, og differensialdiagnoser:
  • Akutt bronkitt
  • KOLS eksaserbasjon
  • Hjertesvikt
  • Lungeemboli
  • Lungekreft

KOLS-eksaserbasjon

  • Diagnostikk
    • Klinikk
      • Økt hoste, dyspne og ekspektorat hos pasienter med KOLS eller kronisk bronkitt.
    • Måling av FEV1  hvis mulig.
    • Blodprøver
      • CRP, LPK, kreatinin, s-glukose (OBS hyperglykemi under prednisolonbehandling)
      • Arteriell blodgass
  • Dyrkning av ekspektorat

Urinveisinfeksjoner

  • Diagnostikk
    • Klinikk
      • Akutt start med frostanfall og temperaturstigning til 39-40oC. Redusert allmenntilstand, kvalme, oppkast og smerter i flanke og abdomen. Bankeømhet over nyrelosjene. Hos eldre kan akutt forvirring være eneste symptom.
      • SIRS-kriterier (se Pneumoni)
    • Urinundersøkelse
      • Urinstrimmelundersøkelse (u-stix)
      • Bakteriologisk prøve til innsending (før oppstart AB)
    • Blodprøver
      • CRP, LPK, kreatinin
      • Blodkulturer (før oppstart antibiotika og ved temperatur >38 °C i forløpet)
    • Andre undersøkelser
      • Ultralyd urinveier: avklare om det foreligger avløpshinder (hydronefrose eller urinretensjon
      • Blærescanning
  • Nedre urinveisinfeksjon (cystitt)
  • Asymptomatisk bakteriuri NB – skal ikke behandles
  • Øvre urinveisinfeksjon, peroral behandling
  • Øvre urinveisinfeksjon, parenteral behandling
  • Øvre urinveisinfeksjon med ESBL-produserende gramnegative stavbakterier (som ikke er følsomme for ciprofloksacin eller trimetoprim-sulfa)
    • Ertapenem iv 1 g x 1
  • Urosepsis behandling
  • Væskebehandling: 1-2L NaCl/Ringeracetat. Ved hjertevikt, NaCl 100 ml/t
  • Tilleggs-, og differensialdiagnoser:

 

Hud- og bløtvevsinfeksjoner

  • Diagnostikk
    • Klinikk
  • Erysipelas: en overfladisk hudinfeksjon som vanligvis finnes på legger og i ansikt. Den infiserte huden er preget av rødhet, smerte, varme og dermalt ødem. Normalt er det skarp grense mot normal hud, men ikke sjelden presenterer tilstanden med utydelig og uregelmessig avgrenset utbredelse. Systemiske symptomer som feber, frostrier, kvalme/oppkast, hodepine forekommer, og kan presentere før de lokale symptomene debuterer.
  • Cellulitt: ofte en komplikasjon til et hudsår og er en mer diffust avgrenset dypereliggende infeksjon. Huden over infeksjonsområdet er typisk rød, smertefull og varm uten epidermale forandringer eller skarp grense mot normal hud. Ømme lymfeknuter forekommer også. Symptomene kan utvikles raskt, og pasienten er ofte preget av systemiske symptomer som hurtig innsettende feber, frostrier, hodepine og kvalme/oppkast.
  • Sårinfeksjoner/infiserte venøst leggsår: klinisk diagnose hvor man ofte finner rødhet, varmeøkning, økende sekresjon/puss fra såret, hevelse rundt såret og smerter i eller rundt såret. Etter hvert eventuelt svekket allmenntilstand med feber og slapphet.
  • SIRS kriterier
  • Sårprøver
  • Overflateprøver uten forutgående vasking er lite representativt. Såret skal vaskes med sterilt saltvann. Prøve tas fra sårkantene fortrinnsvis med skarp skje, alternativt med pensel som gnis grundig mot såret. Puss er av liten verdi. Ved illeluktende sår bør det også bes om anaerob dyrkning
  • Blodprøver
  • Hb, Leukocytter, CRP, Na, K, Kreatinin. Ved sepsismistanke tas blodkultur.
  • Annen diagnostikk:
  • RTG/MR ved diabetisk fotsår

Mage/tarm-infeksjoner

  • Diagnostikk
    • Klinikk
  • Gastroenteritt: Viktig med god anamnese (reiser, tilfeller i nærmiljø, matinntak, antibiotikabruk). Hovedsymptomene er diaré og ofte forekommer kvalme, oppkast, kramper og magesmerter. Feber kan forekomme.  Ved klinisk undersøkelse er det viktig å vurdere dehydreringsgrad: konsentrert urin, nedsatt allmenntilstand, takykardi, nedsatt hudturgor, blodtrykk og andre vital parameter (gjerne MEWS).
  • Vandig diaré og oppkast noen få dager er vanlig ved viral årsak.
  • Feber over flere dager med tillegg av slim og blod i avføring tyder på invasiv bakteriell infeksjon (f.eks Salmonella)
  • Ved kort inkubasjonstid (<6 timer etter matinntak) og med oppkast som dominerende symptom er matforgiftning med preformert bakterietoksin sannsynlig.
  • Antibiotika-assosiert diaré: Hyppig løs avføring, av og til med blod og slim. Som oftest ses tilstanden to til fire uker etter påbegynt antibiotikabehandling, men kan forekomme ved oppstart av antibiotika og inntil tre måneder etter avsluttet behandling. Pasienter med pseudomembranøs kolitt forårsaket av C. difficile har ofte abdominalsmerter, feber og påvirket allmenntilstand.
  • Divertikulitt og cholecystitt: Pasienter med residiverende divertikulitt eller cholecystitt som ikke skal opereres, kan behandles ved KAD-avdeling, dersom man er trygg på diagnosen og har tilfredsstillende observasjonsmuligheter. Primær utredning skjer normalt ikke på KAD. Behandlingsforløpet følges med kliniske observasjoner og vitalparameterer (gjerne MEWS), LPK og CRP og andre laboratorieparametere.
  • Avføringsprøver (Gastroenteritt og antibiotika-assosiert diaré)
  • Ved mistanke om invasiv sykdom: faecesdyrkning
  • Ved mistanke om parasittær infeksjon: fæcesprøve til mikroskopering med spørsmål om egg og cyster.
  • Ved mistanke om antibiotikautløst diaré: analyse av clostridium toksin i faecesprøve
  • Blodprøver
  • Gastroenteritt: S-glukose, Na, K (DD: Mb Addison!), Kreatinin, ALAT, ASAT, ALP, Leukocytter. CRP har lite informasjonsverdi.
  • Antibiotika-assosiert diaré: Hb, CRP, hvite (ofte leukocytose) – leukocyttall på 30-50 x 109 per L tyder på fulminant kolitt
  • Divertikulitt: Hb, Htc, elektrolytter, kreatinin, CRP, LPK
  • Kolecystitt: Hb, LPK, CRP, bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, GT, lipase/amylase
    • Annen diagnostikk
  • Akutt gastroenteritt
    • Skal som hovedregel ikke behandles med antibiotika
  • Antibiotika-assosiert diaré
  • Divertikulitt
    • Pasienter med ukomplisert divertikulitt og milde/moderate symptomer observeres uten antibiotikabehandling. Ved påvirket allmenntilstand, alarmerende lokal status eller forverrelse under pågående behandling bør pasienten innlegges i sykehus, behandles med intravenøs antibiotika og utredes med henblikk på komplikasjoner og kirurgi.
  • Kolecystitt:
  • Behandlingen er normalt sett kirurgi, men ved enkelte tilfeller kan det gjøres konservativ behandling. Disse pasienten skal alltid konfereres med kirurg på sykehuset.
  • Tilleggs-, og differensialdiagnoser:

Behandling etter utskrivelse fra sykehus

I utgangspunktet skal ikke pasienter utskrives fra sykehus til KAD-avdelinger, men som et alternativ til egen diagnostisk kapasitet finnes «diagnostisk sløyfe» enkelte steder i landet. Henvises en pasient via «diagnostisk sløyfe», blir pasienten undersøkt og diagnostisert ved akuttmottaket ved sykehuset for deretter å behandles ved KAD-avdelingen. En slik ordning må likevel aldri undervurdere risikoen for komplikasjoner i behandlingsforløpet eller at feildiagnostisering forekommer på sykehusnivå. Hver KAD-avdeling må derfor uansett ha tilstrekkelig kompetanse, utstyr og beredskap for å kunne følge forløp, revurdere situasjoner og endre behandlinger.

Sist endret 09.03.2017 12:56